第6回（2025年）眼科MDIR講習会・認定試験　お申込み

第6回（2025年）眼科MDIR講習会・認定試験をお申し込みいただくにあたり、下記の項目にご記入ください。
ご記入いただくと、参加費のお支払い方法等を記載したメールをお送りいたします。

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所属団体 *
選択してください。
会社名 *
あいうえお順に並んでいますので会社名を選択してください。
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参加者氏名：姓（漢字） *
参加者氏名：名（漢字） *
参加者氏名：姓（フリガナ） *
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参加者氏名：名（フリガナ） *
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※勤務先住所、連絡先について
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市区町村 *
市区町村以下 *
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ビル名称等
電話番号 * - -
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Eメールアドレス *
Eメールアドレス（確認） *


確認のためにもう一度いれてください。
証明写真 *

×
※証明写真は、カラーのjpg画像で、縦横のピクセル数が約350〜400ピクセルのものをお使いください。
※ファイルサイズは、最大5メガバイトです。
※御本人確認ならびに、試験合格後の認定証写真として使用します。
同意の上、チェックをいれてください *